martes, 28 de febrero de 2012

0129. Historia del Implante Coclear en Austria

Los fundadores Dra. Ingeborg Hochmair y Prof. Erwin Hochmair en la 
sede internacional de MED-EL en Innsbruck (Austria)


Las Primeras Actividades de Investigación en Austria sobre Implantes Cocleares
Por: Erwin Hochmair

Hoy en día, los implantes cocleares son una herramienta generalizada en la rehabilitación de las personas que padecen hipoacusia severa e hipoacusia profunda. No siempre fue así. En los años setenta, cuando más y más centros de investigación comenzaron a investigar las posibilidades de la estimulación eléctrica del nervio auditivo, ninguno de esos investigadores hubiera predicho las capacidades realmente sorprendentes de los Implantes Cocleares (IC) modernos. 

Como el conocimiento sobre estos tempranos comienzos del desarrollo de los Implantes Cocleares está desapareciendo poco a poco, o mejor dicho, está siendo dominado por la amplia publicación de la historia de un dispositivo concreto en particular, algunos lectores podrían estar interesados en la búsqueda de una visión más amplia y completa de la historia de estos desarrollos pioneros. En este artículo se presentan las actividades austriacas iniciales de investigación en IC, que finalmente condujeron a la fundación de una de las tres grandes compañías de IC. 

Es bien sabido que “la historia" es, hasta cierto punto, una construcción. Sin embargo, espero haber sido capaz de resistir la tentación de interpretar, manteniéndome tan cerca del curso de los acontecimientos como hubiese sido posible. También traté de no concatenar sólo los hechos históricos, sino más bien, al menos en cierta medida, remarcar las tendencias vigentes en ese momento según lo percibido por mí, por supuesto, y en nuestro razonamiento para llegar a una decisión en particular o para encontrar una solución a un problema. 

El Implante Multicanal 

El desarrollo de IC en la Universidad Técnica de Viena comenzó de manera poco espectacular con la petición formulada por el Dr. Kurt Burian, el jefe de la Clínica de Otorrinolaringología de la Universidad de Viena, para poner algo así como un pequeño transformador en el hueso temporal de un paciente sordo. Había oído hablar del dispositivo del Dr. House en alguna conferencia. Él siempre estuvo interesado en los nuevos avances técnicos, no era de extrañar que quisiera estar a la vanguardia del desarrollo de este nuevo campo. 

Yo era un joven profesor asistente en la Universidad Técnica de Viena, profundamente involucrada e interesada en dispositivos semiconductores y circuitos electrónicos, pero no tanto en las aplicaciones médicas de los mismos. Sin embargo, estaba claro para mí que se podría hacer mucho más que solamente la implantación del secundario de un transformador. Donde la posibilidad de que un diseño más sofisticado tuviera algún sentido, fisiológicamente hablando, estaba totalmente abierta. Estimé que tal proyecto, probablemente, podría completarse en el plazo de medio año pero no estaba seguro de que mereciera la pena. Además de este, había otros interesantes proyectos esperando también. En cualquier caso, debido a la enseñanza y otros requisitos, no habría sido capaz de trabajar a tiempo completo en un desarrollo como ese, un ingeniero adicional sería necesario. 

Fue uno de esos raros caprichos de la suerte del destino, que este ingeniero adicional pasara a ser esa extraordinariamente brillante y atractiva mujer,estudiante de Ingeniería Electrónica,Ingeborg Desoyer, próxima a terminar su tesis de fin de carrera en electrodos de capa fina para realizar medidas en el cerebro de los conejos durante convulsiones evocadas. Le hablé de las posibilidades de la estimulación del nervio auditivo y se entusiasmó de inmediato. Aplicar los conocimientos de ingeniería en algún lugar del amplio campo de la ingeniería biomédica para ayudar a las personas, era exactamente lo que ella siempre había tenido en mente, y me convenció de que ese era exactamente el camino a seguir. Mi motivación se disparó como un cohete hacia el cielo. 

Es curioso, el destino no había terminado, guardaba más caprichos para nosotros, algunos años más tarde aceptó ser mi esposa y la madre de mis cuatro hijos. 

En 1975, junto a Burian, se solicitó una beca de investigación por la cantidad de (equivalente a) 10.000 € al Consejo Austriaco de Investigación. 

Podría parecer que una educación centrada en la teoría electromagnética, ingeniería de radiofrecuencia y teoría de diseño de circuitos, realmente no se ajustaba perfectamente a lo que podría considerarse necesario en el trabajo en un proyecto relacionado con el sistema auditivo en ingeniería biomédica (BME). Incluso el Currículo de BME parece evitar estos temas. Sin embargo, en el transcurso de nuestro trabajo de desarrollo, resultó que estos campos eran de hecho excelentes cualificaciones para el diseño de un implante. Incluso ahora, después de muchos años de investigación en implantes, creo que estos temas son indispensables, por ejemplo, para la investigación de la seguridad de los IC durante la Resonancia Magnética. Tal vez las universidades deberían rediseñar sus planes de estudio de BME. 

Pronto reunimos la información necesaria para un primer concepto de un implante coclear. 

Aprendimos de los logros anteriores de Djourno y Eyries, House, Simmons y Chouard. 

Nuestro objetivo era diseñar un dispositivo que proporcionara algunos estímulos auditivos sin suponer una carga o molestia excesiva para el usuario potencial. La tecnología debía mantenerse lo más sencilla posible pero proporcionando aún suficiente capacidad investigadora. Si hubiéramos sabido en ese momento lo que descubrimos dos años después, nuestro diseño hubiera sido incluso mucho más sencillo que el que en realidad construimos. Un diseño tan sencillo podría haberse construido en el mismo momento que se inventó el marcapasos. No habría sido necesario emplear electrónica deslumbrante o circuitos integrados. Nuestro sistema tenía que consistir en una parte externa, por ejemplo, el equipo de laboratorio para el procesamiento del sonido y la generación de parámetros de estimulación en una primera aproximación, que más tarde sería reemplazado por un procesador portátil, y una parte interna, el propio IC, que portaba los electrodos de estimulación, recibía la alimentación y la información correspondiente a la estimulación a través de un enlace transcutáneo[1]. Este enlace constaba de dos bobinas de acoplamiento inductivo, una implantada y conectada a la circuitería del implante, y otra externa[2]. Este concepto, a diferencia de un conector percutáneo que habría facilitado la investigación pero evidentemente supondría una molesta carga para el paciente, mantenía la piel intacta.

El rampa timpánica como lugar de estimulación ya había sido establecido anteriormente por House. Él ya había insertado en la rampa timpánica una pequeña longitud de los cables de la bobina secundaria implantada. Parecía ser el lugar natural para insertar un electrodo, aunque otros investigadores habían utilizado diferentes abordajes: Blair Simmons utilizó electrodos modiolares de capa fina, y Chouard utilizó un enfoque muy heroico. Él realizó fenestraciones en varios lugares de la cóclea e insertó electrodos en esas posiciones. 

Fue sorprendentemente fácil desarrollar un concepto de electrodo multicanal para la rampa timpánica[3]. La elección obvia era usar ocho cables de platino- iridio con aislamiento de Teflon® y fundir sus extremos en pequeñas bolitas como contactos de estimulación que se moldearían en un portador de silicona para facilitar la inserción. El otro extremo se uniría a un pasamuros metalizado en el encapsulado de la electrónica. La fabricación de los electrodos fue un proceso sencillo, pero consumía mucho tiempo. Como encapsulado se unieron dos mitades de plexiglás tallados a mano. Las bolas de contacto se mantuvieron en su posición mediante succión al vacío mientras se inyectaba la silicona con una jeringa. 

Más tarde, en una conferencia, se comunicó que el electrodo multicanal del grupo de investigación Australiano de Graeme Clark en Melbourne se basaba en un concepto muy similar. 

Para el procesamiento del sonido parecía razonable hacer uso del bien conocido principio “vocoder”. Este requiere de varios sitios de estimulación, de procesamiento multicanal y un implante de múltiples canales. Nos pareció que ocho canales era compromiso razonable entre la complejidad y las necesidades para la investigación. No me resisto a comentar que, como hemos aprendido en el ínterin, el número aproximado de canales independientes alcanzables en la rampa timpánica es también alrededor de ocho, independientemente del diseño particular del electrodo, es decir, el número de contactos presente en el diseño. 

Ciertamente, la idea del IC no era recibida con entusiasmo por la comunidad científica, fisiólogos especialmente conocidos sostenían que el pequeño número de sitios de estimulación sería totalmente insuficiente para proporcionar una comprensión del habla a la vista de que las 20.000 fibras nerviosas existentes en los sistemas auditivos normales. Otra objeción fue el porcentaje relativamente pequeño de personas que padecían hipoacusia profunda. Consecuentemente sólo un muy pequeño número de personas, si alguna, se beneficiarían de un dispositivo como ese. La posibilidad de que un electrodo pudiese ser insertado en el oído interno mientras se mantenía la audición residual iba más allá de cualquier imaginación, así como el ahora bien aceptado hecho, que en sujetos que padecen hipoacusia severa o profunda un IC puede proporcionar una mejor comprensión de la palabra que un audífono convencional. Nosotros, al igual que muchos otros investigadores, obviamente no nos dejamos desalentar por esas opiniones y seguimos trabajando en busca del Santo Grial de la comprensión del habla mediante la estimulación eléctrica del nervio auditivo. 

En retrospectiva es, por supuesto, fácil probar que los escépticos estaban equivocados. Ahora sabemos que hay al menos dos efectos, que no fueron bien considerados en ese momento y que son cruciales para el sorprendente éxito de los ICs. El número uno es la plasticidad cerebral, que permite que el sistema auditivo se adapte a entradas muy diferentes de las que se producen en el sistema auditivo normal, siempre y cuando sean lo suficientemente consistentes. Después de un período más o menos prolongado de aprendizaje, es decir, de adaptarse a esta nueva señal de entrada, los usuarios de IC describen sus sensaciones auditivas como normales o "naturales". El segundo hecho es la extraordinaria robustez de la palabra sobre casi cualquier tipo de distorsión y ruido. Esto no debería ser realmente una sorpresa, porque la palabra se desarrolló como un medio de comunicación que tuvo que funcionar de forma fiable incluso en circunstancias difíciles. Por lo tanto, la palabra no requiere el empleo hasta el límite de la capacidad auditiva del oído, como lo hace la música. La música es una señal mucho más exigente y los fabricantes de CI están luchando para permitir que los usuarios de IC puedan realmente disfrutar de ella. 

La fabricación real de los implantes, por nosotros dos, se llevó a cabo en el Laboratorio de Semiconductores del "Instituto de Ingeniería Eléctrica General" de la Universidad Politécnica de Viena. Este laboratorio estaba equipado con todo el aparataje y los procesos necesarios para la fabricación de los llamados circuitos híbridos de capa fina. Los circuitos híbridos combinan un número de circuitos integrados en una cerámica monolítica o sustratos de vidrio. Para la electrónica de los implantes nos decidimos por un diseño que combinaba circuitos analógicos y digitales, algo que ahora se llama diseño de señal mixta, utilizando circuitos integrados monolíticos en tecnología complementaria MOS, que fue y sigue siendo la tecnología energéticamente más eficiente y menos hambrienta de energía disponible [4]. 

Yo estaba enseñando física de semiconductores y diseño de circuitos y había pasado dos años en el Centro de Vuelo Espacial Marshall en Huntsville, Alabama, trabajando en el desarrollo de circuitos analógicos en tecnología complementaria MOS, que era bastante poco ortodoxo en la década de 1970 ya que CMOS se consideraba solamente aplicable en circuitos digitales. Esta experiencia resultó ser muy útil, como consecuencia el diseño del circuito del implante tan sólo tomó unas semanas. 

Hoy en día la electrónica no se extiende sobre varios chips, sino que está combinada en una sola aplicación específica de circuitos integrados ("ASIC") que está especialmente diseñada y fabricada para la aplicación en cuestión. Debido a su largo y costoso ciclo de diseño, en ese momento, este enfoque no tenía sentido para sólo unos pocos circuitos experimentales. 

Los encapsulados herméticos biocompatibles con varios pasamuros no estaban disponibles fácilmente. Todos los encapsulados herméticos para circuitos integrados,tanto monolíticos, como híbridos,no eran biocompatibles. Unos pocos días dentro de agua salada comenzaba a corroer los pasamuros iniciando una fuga. La encapsulación por materiales orgánicos tales como, por ejemplo, epoxi de marcapasos sólo puede ser empleada en circuitos a partir de componentes discretos, pero no cuando chips monolíticos desnudos son también parte del diseño. La deposición directa de óxidos o nitruros en el chip, que está siendo empleada hoy en los implantes de retina, no era una opción entonces. 

Por lo tanto tuvimos que desarrollar nuestros propios procesos para la fabricación del encapsulado hermético empleando, para evitar incompatibilidades del coeficiente de temperatura de expansión, el mismo material utilizado para el sustrato[5]. Las piezas fueron cortadas mediante abrasión por ultrasonidos y unidas con soldadura caliente de vidrio a una presión especial / esquema de temperaturas. Los pasamuros consistían en rutas de oro / níquel-cromo incluidas en el sustrato de vidrio. 

Después de poco más de 18 meses de tiempo de desarrollo se habían completado y testado varios implantes. En comparación con los actuales desarrollos, este es un tiempo increíblemente corto. En el transcurso de más de treinta años, tanto el tiempo como el costo de diseño y desarrollo han aumentado enormemente. En aquellos días no había reglas, directrices u otras restricciones para desarrollos como ese. En cualquier caso, lo intentamos hacer lo mejor que pudimos y Burian confiaba por completo en nosotros. La primera implantación se llevó a cabo el 16 de diciembre de 1977 con más de medio año de antelación a la primera implantación del implante australiano.

Circuito híbrido del implante multicanal antes de su encapsulación 
electrodo para rampa timpánica

En total, dos dispositivos se habían implantado, sólo uno de ellos era funcional. Se realizó la habitual caracterización psicofísica con el dispositivo funcional. Encontramos que podía obtenerse una sensación de tono específica para cada canal. Se probaron varios esquemas de procesamiento de sonido, desde un solo canal de estimulación casi analógico hasta patrones más complejos, pero no fue posible alcanzarla comprensión del habla en contextos abiertos. En el transcurso de estas sesiones, agotadoras y consumidoras de tiempo, parecía que con un único canal particular de banda ancha era posible alguna comprensión rudimentaria de la palabra, al menos podría obtenerse algún tipo de apoyo a la lectura labial[6]. 

Llegamos a la conclusión de que podría valer la pena intentarlo con algún dispositivo con sólo uno o quizá dos canales de estimulación, siendo mucho más transparente a la señal de estimulación analógica de lo que era posible con la estimulación pulsátil a una tasa de muestreo de 10 kHz. 

Este nuevo aspecto cambió el rumbo de nuestra investigación por completo. 

Los Implantes Analógicos de 
Banda Ancha


En 1978 ya habíamos diseñado y fabricado un implante pasivo de un solo canal analógico de banda ancha empleando solamente componentes discretos. Por lo tanto, podía fabricase de forma biocompatible con encapsulado en epoxi de marcapasos. Esto tenía varias ventajas: al no ser necesario el empleo de circuitos híbridos complejos y no necesitar encapsulados herméticos complicados era fácil de producir y, además, podrían combinarse dos o cuatro de ellos para obtener un implante con dos o cuatro canales compatible con cualquier tipo de señal analógica, incluso señales analógicas simultáneos. Varios años más tarde el encapsulado de epoxi fue sustituido por un encapsulado de cerámica. Estos implantes multicanales se convirtieron en el caballo de batalla durante varios años, abriendo un gran abanico de posibilidades para experimentar con muchas estrategias de procesamiento diferentes. La primera implantación tuvo lugar en mayo de 1978. Ese mismo año fue posible demostrar una relativa comprensión de la palabra en contexto abierto[7][8].

Implante de dos canales para estimulación analógica de banda ancha

Nuestras mediciones psicoacústicas[9] indicaron que un procesador que pudiera utilizarse tendría que hacer frente a las respuestas de amplitud no lineal y la fuerte dependencia en frecuencia de la estimulación eléctrica, es decir, algún tipo de ajuste sería necesario. Además, las respuestas individuales de frecuencia variaban ampliamente de sujeto a sujeto e incluso entre diferentes canales dentro de un mismo sujeto. Tomando prestado el principio básico de la tecnología de análisis de redes pude diseñar un dispositivo que permitía ajustes bastante precisos y rápidos en toda la gama de audio hasta varios kHz. A partir de un máximo de cuatro canales generalmente se seleccionaba el canal más adecuado para la comprensión del habla. Así, el paciente tenía un implante multicanal que era manejado por una estrategia de un solo canal de banda ancha.


Implante de cuatro canales para estimulación analógica de banda ancha

Creo que este fue un esquema de adaptación muy eficaz que permitió a muchos de nuestros pacientes hacer un uso eficiente de sus prótesis[10][11]. Nuestros sujetos presentaban resultados al menos tan buenos como los pacientes con estrategias multicanales implementadas en técnicas de extracción de características de baja tasa, y presentaban resultados decididamente mejores en pruebas de música. Esto estaba en marcada contradicción con la experiencia obtenida con otros dispositivos monocanales. En consecuencia, nuestros resultados no fueron apreciados ni tomados en serio por la comunidad de IC hasta mucho más tarde cuando un estudio independiente realizado por Rich Tyler los confirmó[12]. Incluso, se llegó a especular que podría haber una ventaja intrínseca en el alemán frente al inglés en la comprensión de la palabra a través del Implante Coclear. 

Por supuesto que existía una gran variabilidad entre pacientes individuales, y había un mayor porcentaje de usuarios de bajo rendimiento que con los implantes modernos. Sin embargo, los mejores pacientes, de los cuales la famosa C.K. es un buen ejemplo, alcanzaban casi el 100% de comprensión de frases en entorno silencioso. Incluso,a través de su implante,C.K. aprendió un idioma extranjero. Muchos pacientes disfrutaban de escuchar la música, este porcentaje probablemente era más alto que con los implantes modernos.

 Paciente C.K. durante una sesión de pruebas en el laboratorio de la Universidad Técnica

El consumo de energía de nuestro sistema analógico de banda ancha era lo suficientemente reducido para que en 1991 pudiéramos ofrecer el primer procesador retroauricular (BTE) disponible en el mundo. 


Otros importantes resultados de estos trabajos iniciales en IC fueron los siguientes: 

• El desarrollo de una electrónica extremadamente ahorradora en energía tanto para el procesador como para el implante, y de una conexión por rf muy eficiente y tolerante con su emplazamiento. Este liderazgo en el diseño de circuitos energéticamente eficientes no se ha perdido a lo largo de los últimos años, sigue siendo una característica distintiva de nuestros dispositivos. 

• El desarrollo de una guía flexible de electrodos multicanales para escala timpánica, que pudiera insertarse con facilidad. Las guías de electrodos modernas son sólo ligeras variaciones de estas primeras versiones. La inserción profunda, la cobertura coclear completa, la preservación auditiva, y la estimulación electrico acústica (EAS) son posibles gracias a estos conceptos pioneros y sus derivados. 

• La estimulación analógica de banda ancha demostraba perfectamente la viabilidad de la estimulación monopolar. A pesar de, o más bien debido a, su amplia zona de excitación que facilitaba una excelente comprensión dela palabra. 

• La importancia de la estructura fina temporal en la percepción de la palabra. La estimulación analógica de banda ancha se basaba en este concepto. Hoy en día la estructura fina temporal encuentra un renovado interés, por ejemplo, para seguir mejorando los resultados proporcionados por la estimulación multicanal. 

• Una amplia caracterización psicofísica de la estimulación eléctrica del nervio auditivo, incluyendo la demostración de una fuerte correlación entre el limen de las diferencias temporales y la percepción de la palabra. 


El Camino desde el Laboratorio al 
Uso Clínico 

En 1981 la compañía 3M Corp. nos contactó, se acercó a nosotros de una manera muy profesional e impresionante para negociar un acuerdo de licencia y apoyo para la comercialización de nuestro sistema de IC. 3M ya tenía experiencia en aplicaciones médicas gracias a su unidad de negocio de lentes de contacto. Tenían la intención de entrar en el mercado de aparatos auditivos, es decir, los audífonos convencionales, pero con el IC como buque insignia. Totalmente ingenuos en materia de negocios, quedamos completamente impresionados por su presencia en todo el mundo, con todas sus filiales "a punto para el gran lanzamiento del IC”. Ya se encontraban comercializando el dispositivo monocanal de House, aunque con un éxito moderado, y consecuentemente tenían altas expectativas acerca del prometedor y nuevo implante "Vienna". 

A pesar de las consultorías periódicas por nuestro lado, se tomaron decisiones subóptimas o poco afortunadas, como un completo rediseño del sistema por una fuerza de ingeniería inadecuada, o la sustitución de los electrodos intracocleares por uno extracoclear. Así, el rendimiento en discriminación de la palabra estaba considerablemente por debajo de nuestros resultados anteriores. La razón más importante de su falta de éxito fue sin embargo, o así me lo parece, la filosofía y la estructura de 3M, que estaba orientada a productos de consumo masivo, pero no a un asunto tan complejo y tan intensivo en soporte como un IC. Entre comillas, algunos años más tarde, Philips en Eindhoven experimentó un fiasco similar con el implante Laura que adquirió de ABS. 

Después de seis años de lucha, 3M puso fin a su programa de dispositivos auditivos. Nosotros no recuperamos el control sobre nuestras patentes, pero al menos obtuvimos licencias no exclusivas. CochlearPty. nos hizo una oferta para unirnos a ellos que rechazamos. Después de algún tiempo necesario para recuperarnos emocionalmente y reorientar nuestros planes y expectativas, finalmente, con el aprendizaje de primera mano que había sido derramado sobre nosotros sobre qué hacer y qué no hacer en los negocios, decidimos por fin ponernos en la posición de afrontar nosotros mismos la comercialización de nuestros implantes. El "rodeo” 3M, explica el largo retraso en el tiempo entre nuestro desarrollo y su comercialización. 

En 1986 nos habíamos trasladado de Viena a Innsbruck, donde había sido nombrado profesor de Física Aplicada y Microelectrónica. Mis actividades de investigación se extendieron desde la investigación espacial, microgravedad, y diversas aplicaciones biomédicas al Implante Coclear. Con algunos ahorros en 1990 pudimos establecer el desarrollo y fabricación en MED-EL, fundada en el ínterin. La compañía constaba de tres empleados, dos ingenieros para la fabricación y un vendedor. Los tres aún forman parte de nuestra empresa. En este lapso de tiempo y aun habiendo accedido a su plaza académica en propiedad, Ingeborg, sin embargo, renunció a su carrera universitaria con el fin de dirigir y ser la cabeza de la empresa. Yo, por mi parte, mantuve mi puesto en la universidad al frente del Instituto de Física Aplicada donde la investigación básica en IC, principalmente gracias al trabajo realmente sobresaliente realizado por mis compañeros de trabajo, no sólo continuó, sino que fue ampliada por un acuerdo entre la Universidad y MED-EL. Contando con el soporte financiero del Fondo de Investigación Austriaco. 

Después de varios intentos para desarrollar mejores estrategias de procesamiento, conocimos los trabajos de Blake Wilson sobre la estrategia CIS[13]. En tan solo un año diseñamos un nuevo implante de ocho canales para estimulación pulsátily un procesador portátil. Así, el desarrollo había descrito un círculo completo, aunque ahora en un nivel mucho más sofisticado. Por suerte, este primer sistema multicanal distribuido por MED-EL fue un gran éxito y sentó las bases para seguir creciendo. La financiación de este crecimiento fue un considerable reto inicialmente. Mediante la combinación de préstamos bancarios, hipotecando nuestra casa, y emitiendo letras giradas sobre nosotros personalmente, Ingeborg logró dirigir la compañía y sobrepasar todas las posibles amenazas. MED-EL, afortunadamente, nunca tuvo que depender de un capital riesgo. 

Los numerosos desarrollos e innovaciones que han sido posibles gracias al equipo de MED-EL y el subsecuente crecimiento de la empresa, sin embargo, no son el objeto de este artículo. 

En cualquier caso, nos sentimos agradecidos y honrados de que a lo largo de nuestra historia nuestros esfuerzos y sacrificios, académicos, técnicos, financieros, laborales, personales y familiares, hayan servido y sigan sirviendo para convertir en realidad nuestro sueño, aquel que fuera sueño original de Ingeborg, aplicar nuestros conocimientos en ingeniería en algún lugar del amplio campo de la ingeniería biomédica para ayudar a las personas.

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Implante Coclear  MAESTRO 2010 




Referencias

Implantable eight-channel stimulator for the deaf, Proc. European Solid State Circuits Conf. (ESSCIRC) 77, Ulm , BRD, pp. 87 - 89, Sept. 1977

A glass-packaged auditory prosthesis, Proc. Workshop on Implantable Transducers and Systems: Packaging Methods and Testing Criteria, Stanford, USA, pp. 31 - 33, 1979

An eight-channel scala tympani electrode for auditory prostheses,
IEEE Trans. on Biomed. Eng. BME-27, pp. 44 - 50, Jan. 1980

Cochlear prostheses in use: Recent speech comprehension results,
Arch. Otorhinolaryngol. 229, pp. 81 - 98, 1980

Psychoelectrical and speech comprehension results obtained through electrical stimulation of the auditory nerve, J. Acoust. Soc. Am., Suppl. 1, Vol 68, p. 44, Fall 1980

Cochlear implants: Further clinical results, ActaOtolaryngol. 91,  pp. 629 - 633, 1981

An implanted auditory eight-channel stimulator for the deaf, Med. & Biol. Eng. & Computing, 19, pp. 141 - 148, March 1981

Four years of experience with cochlear prostheses, Med. Prog. Technol. 8,
pp. 107 - 119, 1981

Percepts elicited by different speech coding strategies, Annals of the New York Academy of Science, Vol. 405, pp. 268 - 279, 1983

Percepts from the Vienna cochlear prosthesis, Annals of the New York Academy of Science, Vol. 405, pp. 295 - 306, 1983

System optimization for improved accuracy in transcutaneous signal and power transmission, IEEE Trans. in Biomed. Eng., BME-31, pp. 177 - 186, Jan. 1984

Open-set word recognition in some of the better cochlear implant patients, J. Speech Hear. Res., 32: 887 – 911, 1989

Better speech recognition with cochlear implants, Nature Vol. 352, 236 – 238, 1991.    

Artículo publicado en La Revista Integración, número 60 de Octubre de 2011 de la Federación AICE-España.
Agradecimiento por el aporte de esta valiosa e importante publicación a: 
MED-EL Sucursal en España. 

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