jueves, 11 de julio de 2013

0432. Cirugia del Implante Coclear en Cocleas Osificadas - Por: Dr. Santiago Luis Arauz

Coclea parcialmente osificadaCoclea totalmente osificada
Uno de los inconvenientes que se nos puede presentar como cirujanos es la osificación de la coclea, en forma parcial o total. En los casos de osificación total tenemos la posibilidad de colocar un implante monocanal extracoclear, paramural o intracoclear, con todas la limitaciones del caso.

Cirugia del Implante Coclear en Cocleas Osificadas
Dr. Santiago Luis Arauz

Introducción

Nuestra meta como cirujanos es lograr la colocación de un implante coclear (IC) de forma tal que puedan aprovecharse al máximo las posibilidades del mismo.

El trabajo quirúrgico es seguido por el que realiza el equipo de profesionales que calibra el Procesador de Sonidos de cada dispositivo de implante. Precisamente a ellos, debemos ofrecerles para cada uno de los distintos IC multicanales, la mayor cantidad posible de electrodos implantados.

Para la colocación de una vaina intracoclear de multielectrodos, existen técnicas que indican la realización de un hoyo en la rampa basal de la coclea lo que permitiría alojar electrodos en una longitud que puede variar para cada caso, pero que tendría alrededor de unos 8 mm de largo.

Esta situación, a nuestro criterio, nos enfrenta a varios inconvenientes: 

-reducido numero de electrodos implantados.

-estimulación de la espira basal con pocas o ninguna posibilidad de acceder a la espira media y alta.

-riesgo quirúrgico por la cercanía de elementos nobles que no podrían ser debidamente identificados en una abertura en profundidad.

También como técnica para cocleas osificadas esta la descripta por el Dr. B.Gantz quien dice tallar un canal en las espiras cocleares sobre la cara interna de la caja o promontorio.

Personalmente dada la inclinación de la coclea y fundamentalmente a que las espiras están superpuestas no creo posible que el tallado corresponda a la continuidad de la coclea sino mas bien a un canal que cruzaría las espiras en su desarrollo.

Mediante la técnica que vamos a describir tratamos de modificar los puntos citados anteriormente como inconvenientes.

Relación Anatómica entre la Coclea y 
la Cara laberíntica de la caja

La coclea ósea presenta un cono central o modiolo el cual esta rodeado por un tubo espiralado (lamina de los contornos) con mayor sección en la base que en el apex.

Respecto al eje longitudinal de los conductos auditivos interno y externo, la coclea forma un ángulo de 45 grados en dirección externa, anterior y levemente superior.

La base de la coclea, que corresponde exactamente a la base del modiolo, se relaciona con el CAI en su polo anterosuperior, mientras que el vértice, que correspondería al helicotrema, se proyectaría en la cara interna de la caja a 1.5 mm anteriormente a la apofisis cocleariforme.

La lamina de los contornos formadora de las espiras, puede ser representada como un conducto enrollado sobre un eje central y el diámetro de dicho conducto se va haciendo menor desde la base al apex (helicotrema).

La diferencia en el diámetro de las espiras, el ángulo de ubicación y el techo del tímpano, hacen que la rampa basal cubra a la media y esta en gran parte a la superior, dejando libre solamente el área del helicotrema para su relación con la caja.

La coclea puede ser dividida en tres espiras y la relación de las mismas con la cara interna o laberíntica es:

a) Espira Basal

-Segmento inferior
Desde la VO y VR hasta el conducto carotideo ascendente.

-Segmento ascendente
Desde el punto mas próximo entre la coclea y el conducto carotideo hasta el borde superior del músculo del martillo.

-Segmento superior
Desde el músculo del martillo hasta el primer codo del facial.

-Segmento descendente
Desde el primer codo hasta la línea media que separa ambas ventanas

b) Espira Media

-Segmento lateral externo:
Desde la línea media que separa ambas ventanas y el músculo del martillo

-Segmento medial interno:
Desde el borde inferior del músculo del martillo hasta el arribo al mismo punto, una vez realizada la curvatura.

c) Espira Superior; helicotrema

-La podemos ubicar a 1.5mm de la apofisis cocleariforme.

Por lo mencionado, podemos tener una idea topográfica de cuales son los segmentos cocleares pasibles de ser alcanzados por la cara timpánica de la coclea:

-espira basal:
segmento.inferior 
ascendente
parte inferior del descendente.

-espira media:
segmento lateral externo.

-helicotrema

Técnica Quirúrgica

Se realiza la antromastoidectomia y timpanotomia posterior como habitualmente.

Decolamos el conducto auditivo externo membranoso y para ampliar mas el campo de visión de la cara laberíntica seccionamos la cabeza del martillo y cortamos el tendón del músculo del martillo.

Esta maniobra nos permite rebatir anteriormente a la membrana timpánica en su totalidad.

Mediante fresa, según el caso, se debe hacer una aticotomia endoaural extendida hasta individualizar el músculo del martillo.

Puede ser que por el ángulo que la cadena presente se necesite eliminar también la cabeza del martillo para que el campo sea suficiente.

De esta manera, se tiene la cara laberíntica de la caja expuesta y nuestra primera preocupación será la búsqueda de los elementos visibles que nos orienten en la ubicación de los diferentes sectores de las espiras cocleares.

Los elementos de referencia son:

a) Ventana Oval
b) Ventana Redonda
c) Línea demarcatoria entre ambas ventanas
d) Apofisis cocleariforme y músculo del martillo
e) Zona del conducto carotideo

A partir de este momento marcaremos los puntos fundamentales para la realización de la técnica la cual puede estar representada por una “Z” o una “C” invertida. Dichos puntos son los mismos, la diferencia estará en la manera en que posteriormente serán unidos.
Canaleta en “C” invertida (OD)
Para la técnica de la “Z”, comenzaremos a canalizar, con fresa diamantada de 0.7 mm, comenzando por el punto A hasta llegar al D, mientras que para la “C” comenzaremos por el D hacia el C pasando por el A hasta arribar al punto B .

A: 2 mm anterior a la apofisis cocleariforme
B: 1 mm anterior del borde anterior e inferior de la VO
C: el punto mas cercano de la espira basal con el conducto carotideo.
D: borde inferoanterior del nicho de la VR
A la canaleta fresada para cualquiera de los dos casos le dejaremos puentes que facilitaran la fijación de los electrodos; estos puentes deberán estar ubicados por simpleza a nivel de los puntos “B”,”C” y “D”. Con respecto al ultimo puente se realiza muy fácilmente ya que por la timpanotomia posterior fresamos por debajo del labio de la VR hasta que arribamos a la canaleta original.

Electrodos parcialmente ubicadosElectrodos totalmente ubicados
Con respecto al punto “A” donde debería estar ubicado el electrodo mas apical, realizamos una pestaña con labio externo, lo que evitara la salida y/o mal contacto de dicho electrodo. De esta manera, la longitud de inserción de electrodos es aproximadamente de 14 mm.

Por ultimo, es de utilidad destacar el diferente grosor de la cápsula laberíntica. El mismo puede ser dividido en tres secciones, grueso, a nivel de la zona basal inferior y ascendente donde presenta alrededor de 2 mm, mediano, la mitad superior de la coclea y fino la parte restante.

Respecto a la profundidad, la canaleta deberá presentar entre 1 y 2 mm.

La fijación de la vaina de electrodos se realiza sin inconvenientes por medio de los puentes citados con anterioridad. En los casos que encontremos la zona de la ventana oval, a nivel de la rampa vestibular, algún sector no osificado, introduciríamos los electrodos apicales en dicho punto y la base estaría fija por el puente de la ventana redonda.

Cerramos la canaleta con polvo de hueso y pegamento biológico.
La osificación posterior evitaría la movilidad del sistema insertado.

Existirá como es fácil de suponer una alteración en la relación electrodo y zona de estimulación ya que con este sistema estamos alterando el curso normal de la coclea. 
Nuestro propósito corresponde a la búsqueda de una mayor inserción en numero de electrodos en aquellas cocleas que por su osificación hacen imposible el uso de una colocación normal.

Bibliografía
1- Hans-Jurger Gerhardt, Hermann Wagner
ENT – Clinic Charite Hospital – Berlin Germany
Advances in Cochlear Implants
WHEN AND HOW TO PLACE A BALL-SHAPED ELECTRODE?
2- B Gantz, B Mccabe, R Tyler
MULTICHANNEL COCHLEAR IMPLANTS IN OBSTRUCTED / OBLITERATED COCHLEA
3- R Steenerson
The American Journal of Otol / volumen 11, number 5
SCALA VESTIBULI COCHLEAR IMPLANTATION FOR LABYRINTHINE OSSIFICATION
4- Testud – Latarjet
ANATOMIA HUMANA – DESCRITIVA
5- Arauz S L
TECNICAS QUIRURGICAS EN TEMPORALES
6- Banfai
IMPLANTE MULTICANAL EXTRACOCLEAR
Clinicas ORL Norteamericanas

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