miércoles, 13 de noviembre de 2013

0480. El desarrollo lingüístico en el niño sordo implantado antes de los 24 meses: Un proceso similar al del oyente, pero con tiempos diferentes



El desarrollo lingüístico en el niño sordo implantado antes de los 24 meses: 
Un proceso similar al del oyente, pero con tiempos diferentes
[1] leer al final de este artículo

Ignacio Moreno-Torres (Dpto. de Filología Española II, Univ. de Málaga)
Eliana Fredes (Logopeda y Pedagoga, Centro Auditivo y Logopédico Oirt)


Introducción:

Tras varios decenios de experiencia en implantes cocleares, nadie tiene dudas de las ventajas del mismo y de su capacidad para restaurar la audición. Gracias a tal éxito sanitario-tecnológico, hoy los padres se enfrentan con muchas más posibilidades de éxito al reto de educar (y habilitar) a su hijo sordo. Ahora bien, la habilitación del niño sordo plantea nuevas dudas. Entre otras:
  • Una vez implantado, ¿es  nuestro hijo como un oyente?
  • Si no es igual, ¿qué diferencias hay?
  • La logopedia, ¿hasta cuándo?
  • Y en casa, ¿debemos hacer algo especial?
Lamentablemente muchas de estas preguntas no tienen respuesta fácil. El desarrollo  es un proceso muy complejo, que abarca muchas habilidades interrelacionadas, y además cada niño varía dependiendo de múltiples factores (intrínsecos, adquiridos y extrínsecos) lo que lo hace único. Ello hace necesario el asesoramiento profesional, que guíe a los padres en cada momento. Ahora bien, dado el importante papel de estos últimos para garantizar la mejor evolución del niño, es de gran ayuda contar con la mayor información posible.  Con este fin de facilitar el acceso a tal información, en este trabajo hacemos un resumen de las últimas investigaciones sobre el desarrollo lingüístico del niño implantado.

Por razones prácticas nos centramos solo en los niños implantados antes de los 24 meses. Es el grupo que obtiene el mayor beneficio del implante, gracias a lo cual su desarrollo lingüístico se acerca más al del oyente. Al ir aumentando la edad al implantarse, se reduce el beneficio del mismo (sin dejar de producir enormes beneficios), y también resulta afectado el desarrollo lingüístico. Las diferencias en el desarrollo lingüístico hacen que las estrategias de habilitación deban cambiar. Por ejemplo, en los implantados muy tempranos el recurso a sistemas de comunicación visuales suele ser una opción, y no una obligación. Frente a ello, cuando el implante se retrasa más allá de los tres años, resulta preciso recurrir a sistemas alternativos o aumentativos de comunicación visual (lengua de signos, bimodal, La Palabra Complementada, etc.)    

Para comprender el desarrollo lingüístico del niño debemos conocer los pasos que va dando hasta que alcanza la madurez lingüística y cognitiva. Una manera de ver este proceso es suponer que desarrollarse (cognitivamente) supone construir un edificio “cognitivo” con varias habilidades (varios pisos).  Las habilidades más complejas son como los pisos altos, solo se adquieren después de las habilidades más sencillas (los pisos bajos). La historia es más compleja, pues muchas habilidades se adquieren en paralelo, pero puede ser útil recordar la idea del edificio de varios pisos.

A partir de esa metáfora podemos adelantar ya algunas de las diferencias más relevantes entre el niño sordo y el oyente. El niño sordo y el niño oyente son similares en términos del edificio que van construyendo, pero son diferentes en términos del tiempo que precisan para cada piso. Pero cuidado, no es que el niño sordo sea más lento siempre. En algunos casos el niño oyente típico el más rápido, pero en otros casos son iguales, e incluso hay habilidades que el niño implantado adquiere con más facilidad que el oyente. Conocer el desarrollo va a ser en buena medida conocer estos tiempos.

Organizamos el resto del artículo en los siguientes apartados:
  1. “El punto de partida”, en el que se analizan algunas diferencias entre el niño recién implantado, y el niño oyente recién nacido. Se verá que en algunos aspectos el sordo tiene ventajas, y en otros tienen desventajas.
  2. “El proceso de desarrollo”, en el que se analizan algunos hitos en el desarrollo lingüístico en los primeros años de uso del IC.
  3. “La habilitación”, en el que se sugieren algunas líneas de carácter muy general que deberían tenerse en cuenta durante la habilitación del sordo implantado prelocutivo.
1- "El punto de partida"

Dado que el desarrollo es un proceso de construcción, podemos ver el punto de partida como la base o la primera planta sobre la que construiremos el resto de nuestras habilidades. Comprender este punto de partida  es necesario si queremos entender qué viene después. Examinaremos tres conjuntos de habilidades: percepción, motricidad y cognición.

Percepción
Dos datos son particularmente relevantes para comprender la diferencia entre el oyente recién nacido y el sordo recién implantado: el momento en que se inicia la audición, y la calidad de la audición.
  1. El momento en que se comienza a oír
El oyente empieza a desarrollar habilidades perceptivas desde antes de nacer. Una prueba de ello es que la manera en que lloran los recién nacidos refleja algunas propiedades prosódicas de su lengua materna (Mempe, et al., 2009). Esto es, lo que han oído desde el útero modula la forma en que lloran al nacer. En el caso del sordo, las habilidades perceptivas  solo empiezan a desarrollarse tras ser activado el implante (a menos que mantuviera restos auditivos en uno o en ambos oídos). Como veremos más abajo, este período de falta de audición podría estar en el origen de un insuficiente desarrollo neurocognitivo que explicaría las lentitud del desarrollo lingüístico en muchos niños.
  1. La calidad de la audición
Hay una falsa creencia popular según la cual percibir correctamente consiste en ser capaz de detectar un sonido muy suave. Aunque detectar la presencia de sonido es parte de la percepción, para desarrollar el lenguaje necesitamos mucho más que eso. Fundamentalmente, necesitamos saber reconocer:
  • diferentes matices del sonido: el tono, la intensidad, el ritmo, etc.;
  • diferentes componentes del sonido: sílabas, consonantes, vocales, lugar de articulación, modo de articulación, etc.
El oído humano permite descomponer la señal acústica de tal forma que podemos reconocer todos estos matices. Lamentablemente el IC no proporciona al cerebro tantos detalles como el oído humano. Dos son las limitaciones más importantes (Loizou, 2006): los electrodos no cubren el conjunto de la cóclea, lo que afecta especialmente a las frecuencias más bajas; y la cantidad de información por unidad de tiempo es insuficiente.

En términos lingüísticos, estas limitaciones técnicas tienen dos efectos bien conocidos. El primero es la dificultad para percibir el cambio de tono (como la entonación o el acento, la música, etc.). Por ejemplo, un estudio reciente mostró que los niños implantados seguían la música aprovechando los cambios de ritmo, pero apenas reconocían los cambios de tono (como cuando pasamos de un DO a un RE). Y diversos estudios han documentado las dificultades para percibir contrastes acentuales (hablo/habló) y de entonación (vengo / ¿vengo? / ¡Vengo!). No obstante, el grado de dificultad con la prosodia lingüística parece variar mucho de una lengua a otra (las lenguas más problemáticas son las lenguas tonales como el chino). La otra limitación del implante es la conocida dificultad para percibir en contextos de ruido.

En suma, no podemos decir que el niño sordo recién implantado se encuentre en las mismas condiciones que el oyente recién nacido. El oyente ha empezado su experiencia auditiva ya antes de nacer y además tiene acceso muy fino a la información. El niño implantado solo comienza a oír tras la activación del implante, y tiene acceso a una parte limitada de la información de la señal acústica.

Desarrollo motor

Aunque el niño sordo no tenga acceso al sonido sí va desarrollándose a nivel motor. Por ello, en el momento de implantarse, y a diferencia de lo que ocurre en percepción, su desarrollo motor es muy superior a la del oyente recién nacido.

Ahora bien, estudios recientes (Conway et al., 2010) han encontrado en niños implantados dificultades para  aprender determinadas secuencias motoras finas (como las que hacemos al tocar las teclas de un piano, o al mover los órganos articulatorios para decir una palabra nueva). Ello sugiere que aunque el desarrollo motor general sea similar al de cualquier otro niño, determinadas habilidades estén infra-desarrolladas. De hecho, como veremos más abajo los hitos articulatorios o adquisición de fonemas son similares a los hitos de los oyentes si tenemos en cuenta  su edad auditiva, por lo que las habilidades motrices relacionadas con el habla, presentarían un retraso y en algunos casos dificultades para la obtención o la interiorización de los mismos espontáneamente.

Cognición
Debemos hacer una diferencia entre dos grupos de habilidades cognitivas:

a. dependientes de la audición (como la memoria de trabajo fonológica)
b. independientes de la audición (como la cognición social o la memoria visual).


a. Cognición más independiente de la audición
En principio cabe esperar que los aspectos de la cognición independientes de la audición se hayan desarrollado como corresponde a su edad cronológica, lo que quiere decir que en el momento de implantarse el niño sordo se encuentra más avanzado y puede desarrollarse más rápidamente, para conseguir esto es muy importante la Atención Temprana desde el momento del diagnóstico. Entre estos aspectos puede encontrarse: tener más memoria, más capacidad de razonamiento espacial, mejores funciones ejecutivas, etc.

Ahora bien, debemos ser cautos a la hora de valorar el desarrollo cognitivo general. Por un lado, en función de que haya habido estimulación logopédica o no, el niño podría sufrir un cierto retraso con respecto a su edad cronológica. Por otro lado, recientemente se ha sugerido que la ausencia de audición pre-implante tiene efectos negativos sobre un aspecto importante de la cognición como son las funciones ejecutivas (que permite controlar otras funciones más básicas) y la capacidad de aprendizaje implícito (Conway et al., 2009, 2011).  No está claro hasta qué punto si esto ocurre, el IC puede revertir esta situación.

b. Cognición dependiente de la audición

La memoria de trabajo fonológica es una aspecto central del desarrollo cognitivo. Podemos verla como un dispositivo que  permite procesar  y almacenar unidades fonológicas básicas. Se asume que se desarrolla al mismo tiempo que el niño desarrolla  la fonología. Por ello es muy difícil que se desarrolle pre-implante (salvo que se use un sistema fonológico manual como La Palabra Complementada, Torres, et al., 2008). Se podría decir que el niño recién implantado se encuentra en igual posición que el oyente recién nacido. Ahora bien, no está claro que tengan la misma capacidad de aprendizaje, pues en el sordo puede haberse reducido la plasticidad cerebral (Conway et al., 2011).

Resumen

El día que el niño sordo recibe el IC comienza su vida auditiva. Ese día comienza el desarrollo pre-lingüístico que le llevará a dominar la lengua oral. Para ese proceso, el niño sordo cuenta con  algunas ventajas aparentes pero también con algunas desventajas. Las ventajas se derivan del hecho de que tiene más edad y, por tanto, mayor conocimiento del mundo, habilidades sociales, etc. Estas habilidades deben hacer que sea más fácil comprender la utilidad del lenguaje, de comunicar mediante el mismo, y hace que en cierto sentido esté más preparado para empezar a comunicar.

Frente a ello, el niño sordo cuenta con algunos problemas. El primero es que,  a pesar de sus enormes ventajas, el IC no proporciona una audición comparable a la del oído humano. La segunda es que el niño sordo debe desarrollar con una percepción limitada unas habilidades cognitivas que dependen directamente de la audición y que posiblemente tienen periodos críticos muy pequeños. La siguiente tabla muestra las ventajas y desventajas del sordo implantado frente al oyente recién nacido.

Tabla 1. Ventajas y desventajas del sordo recién implantado con respecto al oyente recién nacido
ÁmbitoConocimientosCapacidad de aprender
PercepciónEl oyente tiene unos conocimientos básicos sobre los sonidos lingüísticos. El sordo no.El IC proporciona menos información sobre el sonido, lo que puede lastrar el aprendizaje.
MotricidadEl desarrollo motor general es muy superior en el sordo implantado, aunque posiblemente algunos aspectos más específicos sean atípicos.No está claro que la capacidad de aprender movimientos complejos sea comparable, por lo que el aprendizaje podría quedar lastrado
Cognición general y habilidades socialesEl sordo recién implantado tiene un conocimiento del mundo y unas habilidades sociales muy superiores a las del oyente recién nacido. No obstante pueden tener pequeños retrasos con respecto a su edad cronológica.A priori no debería haber diferencias.
Cognición (MT fonológica)Iguales, pues aún no se han desarrollado.Menos capacidad de aprendizaje


2- "El proceso de desarrollo"

El proceso de desarrollo suele dividirse en dos grandes periodos: prelingüístico y lingüístico. En el primero el niño adquiere habilidades (reconocimiento de sonidos, balbuceo, conocimiento de los objetos que le rodean, etc.) que no implican el uso del lenguaje adulto propiamente. En la segunda fase, el niño desarrolla los diferentes componentes del lenguaje (léxico, fonología, gramática, etc.)

Dado que en estos dos periodos adquiere habilidades que pueden haberse visto afectadas en distinta medida por la sordera, es útil examinar por separado. Una manera de hacerlo es examinar los “hitos” o “logros” que debe superar el niño.  Un logro podría ser, por ejemplo, el momento en que dice la primera palabra. Ahora bien, ese “posible hito” no es interesante evolutivamente pues el hecho de que un niño diga una sola palabra no es por sí mismo suficiente indicio de un progreso satisfactorio.  Por ello nos centramos en hitos que indican que el niño domina un tipo de actividad. Por ejemplo que emita sílabas canónicas comobababa o gagaga con cierta frecuencia, o que cuente con un vocabulario de al menos 50 palabras diferentes. 

Antes de seguir debemos advertir que la variabilidad en algunos de estos hitos es notable en oyentes, por lo que no cabe esperar otra cosa en los sordos implantados. Además, a menudo un retraso en estos hitos iniciales no da lugar a un retraso a largo plazo. Por ello, debemos ser cautos a la hora de valorarlos. A pesar de ello, nos ofrecerán información muy útil como grupo y a nivel individual. A nivel de grupo permitirán ver en qué aspectos los sordos tienden a ser iguales o diferentes a los oyentes. A nivel individual, nos darán referencias útiles para guiarnos en las tareas de habilitación.

En el resto del apartado examinamos  algunos de estos hitos. En primer lugar ofreceremos datos descriptivos sobre niños sordos implantados y niños oyentes, distinguiendo los hitos prelingüísticos y lingüísticos. A continuación  ofrecemos una explicación sobre las diferencias entre sordos y oyentes.

Hitos del desarrollo pre-lingüístico

a) Balbuceo canónico

- Descripción: Es el momento en que el niño emite sílabas como bababa, dada, etc. y estas  representan al menos un 20% de su producción. La aparición del balbuceo exige que el niño desarrolle un control motor básico así como un cierto nivel de intención comunicativa. Tanto en el niño oyente como en el sordo implantado prelocutivamente, el balbuceo canónico es una de las primeras evidencias de que se está preparando el desarrollo lingüístico.

- Niño oyentes: en el oyente el balbuceo canónico aparece entre los 6-8 meses de vida.

- Niños sordos implantados: El tiempo que tarda en aparecer el balbuceo canónico en el niño sordo implantado depende en buena medida de la edad al implantarse. En niños implantados más allá de los 20 o 22 meses, puede tardar de 3 a 4 meses. En niños implantados sobre los 12 meses de edad, el balbuceo puede observarse a los 6-9 meses de recibir el IC.

b) Léxico básico

- Descripción: Es el momento en que el niño tiene un léxico suficientemente grande como para empezar a descubrir las regularidades fonológicas. Se considera que hasta este punto el niño puedo aprender las palabras como un “todo” sin saber cuáles son los fonemas que las forman. Sin embargo, a partir de ahí lo normal es que el niño empiece a reconocer los fonemas, lo que le permite además aprender muchas palabras rápidamente. Por ello, este punto marca el fin del periodo pre-lingüístico. No existe una manera única de medir el léxico básico. Una forma de obtener este dato consiste en grabar al niño y calcular su léxico productivo. Otra posibilidad es emplear cuestionarios léxicos como el MacArthur.

- Oyentes: en el oyente el léxico básico se alcanza alrededor de los 18 meses, aunque los resultados son muy variables.

- Sordos implantados: Muchos niños sordos producen hasta 50 palabras con poco tiempo de audición (menos de 1 año). Esto es, con menos experiencia auditiva que los oyentes. De hecho, la mayoría de los niños sordos con 12 meses de IC producen muchas más palabras que los niños oyentes con 12 meses  de edad cronológica.

Hitos del desarrollo lingüístico

a) Inventario fonológico básico (producción aislada)

- Descripción: lista de sonidos diferentes que el niño emplea en posición contrastiva (en palabras conocidas por el niño). Numerosos estudios han documentado la producción fonológica, prestando atención a la producción de fonemas aislados.

- Oyentes: Aunque el niño tarda varios años en completar el inventario fonológico, a los 24 meses la mayoría de los niños tienen un inventario básico de fonemas que incluye (en español) las cinco vocales, la mayoría de las oclusivas (p, t, k, b, d, g), algunas fricativas y al menos dos nasales (m n).

- Sordos: En los niños implantados tardíamente (con más de 4 o 5 años) el proceso de aparición de fonemas tarda más tiempo que en los oyentes. En el caso de los implantados prelocutivamente, los fonemas aparecen aproximadamente con la misma experiencia auditiva en que oyentes. Sin embargo los errores fonológicos son mucho más frecuentes en sordos, debido a las dificultades de procesamiento que describimos a continuación.

b) Procesamiento fonológico (Memoria de trabajo)

- Descripción: la capacidad de manipular fonemas, esto es de descomponer una palabra en sílabas y fonemas, de memorizarlos y/o de combinarlos para emitir una palabra. Para estudiar esta habilidad se suele pedir al niño que repita palabras inventadas (o pseudopalabras). Si su desarrollo fonológico es suficientemente avanzado (para la pseudopalabra que le pedimos), el niño podrá descomponer la palabra en sílabas y fonemas, y podrá repetirla satisfactoriamente. Por el contrario, si desarrollo fonológico es insuficiente (para la pseudopalabra que le pedimos), el niño no logrará descomponer la palabra en sílabas y fonemas, y cometerá fallos varios. (Nota: esto es lo que ocurre cuando un extranjero con muy poco conocimiento del español intenta repetir una palabra española). Esta habilidad es muy importante porque es la que debemos llevar a cabo cada vez que queremos aprender una nueva palabra. Por tanto, no hacer procesamiento fonológico eficiente puede lastrar el desarrollo léxico. Además, está relacionada con el desarrollo gramatical, pues también la gramática (especialmente la morfología) exige realizar análisis de las palabras en trozos más pequeños.

- Oyentes: En el oyente las habilidades de procesamiento fonológico se desarrollan muy rápidamente. Por ejemplo, en un estudio en curso con pseudopalabras muy sencillas (bisílabos como detá, kesa etc., y trisílabos como latega, lakegá, etc.) hemos comprobado que el nivel de éxito en oyentes de 24 meses rondaba el 40%. Sin embargo, a los 30 meses se acercaba al 90% (Moreno-Torres, en preparación).

- Sordos: En el sordo estas habilidades de procesamiento fonológico se desarrollan muy lentamente. Por ejemplo, en el mismo estudio comprobamos que a los 24 meses de edad auditiva los sordos implantados obtenían puntuaciones similares a los oyentes. Sin embargo, la mejora 6 y 12 meses después era mínima. 

c) Desarrollo léxico

- Descripción: velocidad a la que se adquiere léxico una vez iniciado el desarrollo fonológico.

- Oyentes: En los niños típicos suele producirse una “explosión léxica” alrededor de los 24 meses de edad, que suele coincidir con el inicio del desarrollo fonológico.

- Sordos: En un estudio reciente (Le Normand & Moreno-Torres, en preparación), encontramos que tal explosión no ocurría en los sordos implantados. Aunque dicho estudio se refiere a sordos implantados alrededor de los tres años, el hecho de que en niños implantados antes de los dos años las habilidades de procesamiento fonológico se desarrollen muy lentamente sugiere que la falta de explosión léxica podría ser un rasgo general del sordo implantado. Además, ello podría reflejar sus dificultades de aprendizaje implícito/incidental.

d) Gramática básica

- Descripción: el tiempo necesario para producir combinaciones de palabras una vez se tiene un léxico suficientemente avanzado. Esta tarea es similar a la de procesamiento fonológico en el sentido de que se trata de la habilidad de analizar/combinar unidades lingüísticas.

- Oyentes: alrededor de los 24 meses, los oyentes tienden a combinar sus primeras palabras. A los 36 cuentan con un inventario básico de morfemas.

- Sordos implantados: Diversos estudios han notado que esta es una de las facetas críticas del desarrollo del sordo implantado. En los niños implantados más allá de los dos años es normal que aparezcan errores atípicos. En los implantados antes de los dos años es raro que los adultos noten errores gramaticales claros, pero no está claro que el proceso de desarrollo sea tan rápido como en el oyente. Así, muchos niños se caracterizan por evitar la producción espontánea, o por apoyarse en exceso en frases o patrones memorizados. Ello sugiere nuevamente una dificultad relacionada con el aprendizaje implícito. No obstante los datos sobre este ámbito son escasos. Por ejemplo, los únicos datos sobre el español se refieren a un estudio de caso (Moreno-Torres, Torres & Santana, 2010).

 ¿Por qué unos hitos se alcanzan rápidos y otros lentos?

Cada uno de estos retos refleja unas habilidades diferentes y tiene unos requisitos diferentes. La tabla 2 resume algunos de los resultados así como la explicación más plausible sobre cada uno de ellos.

Tabla 2. Resumen de hitos del desarrollo del sordo implantado
VelocidadExplicación
BalbuceoNormal o rápidoLos niños implantados más tarde suelen necesitar menos tiempo. Ello sugiere que es sólo la falta de audición lo que bloqueaba el balbuceo. Cuando el balbuceo aparece es un signo positivo (el IC está actuando), pero debemos ser cautos al valorar su alcance: por sí mismo este dato no confirma que el desarrollo lingüístico posterior sea igualmente  rápido. Prueba de ello es la tendencia de los implantados más tardíos a balbucear antes.
Léxico básicoRápidoLa rápida aparición de las primeras palabras refleja unas mayores habilidades sociales, un mayor control motor y un mayor conocimiento del mundo.  Nuevamente, es un signo positivo, pues refleja que el niño ha descubierto la utilidad de la lengua oral para la socialización. Sin embargo, por sí mismo no es garantía de que el desarrollo lingüístico posterior sea igualmente  rápido 
Fonemas aisladosNormalComo en el caso anterior, es un signo positivo de que el niño mejora el control de los órganos articulatorios. Pero por sí mismo no permite confirmar que el desarrollo es satisfactorio.
Procesamiento fonológicoMuy lentoLas dificultades en ese tipo de pruebas reflejan problemas cognitivos subyacentes: la maquinaria necesaria para el lenguaje tarda en ponerse operativa. Los resultados en pruebas de procesamiento fonológico podrían ser la medida más realista de los progresos del niño en lenguaje-cognición. Si los resultados son satisfactorios, lo normal es que el niño esté avanzando satisfactoriamente.
Léxico avanzadoLentoAunque suele ser lento, el problema no es el léxico en sí tanto como las dificultades de procesamiento fonológico, que limitan las posibilidades de aprendizaje implícito/incidental.
Gramática básicaLentoNuevamente la lentitud de desarrollo tiene posiblemente un origen externo. El desarrollo gramatical depende del desarrollo léxico y fonológico previo. No es de extrañar que la suma de dificultades en ambos ámbitos enlentezca el desarrollo gramatical. 

Como vemos, hay una clara diferencia entre los periodo pre-lingüístico y lingüístico. En el periodo prelingüístico el desarrollo tiende a ser más rápido que en el oyente. Pero en el periodo lingüístico la relación se invierte. Aunque el origen del problema parece estar en el procesamiento fonológico, el niño tiende a tener un parón que se nota en todos los ámbitos del lenguaje.

Para comprender el porqué de las diferencias entre los dos periodos, es preciso saber examinar dos cuestiones más:
  • ¿cómo almacenamos las palabras?
  • ¿cómo aprendemos nuevas palabras?
  1. Procedimientos para almacenar las palabras
En principio hay dos mecanismos:
  • Holístico: reconocemos y memorizamos la palabra como un todo (como hacemos con los refranes). De esta forma, no captamos las relaciones con palabras relacionadas (como la que hay entreservilletero/servilleta y muchas otras).
  • Analítico: descomponemos y almacenamos la información más diversa sobre sus componentes. Así, cuando almacenamos “compradora” sabemos que está relacionado con comprar, compré, comprador,…
Aparentemente, los niños empiezan a hablar usando el procedimiento holístico. Así, sus primeras 50 palabras se almacenan como un todo. Pero cuando empiezan a aprender fonología, aprovechan este conocimiento para descomponer sus palabras y almacenarlas de manera más eficiente fonema a fonema. A partir de ahí, el procedimiento holístico se utiliza sólo con palabras irregulares o muy frecuentes. El hecho de que el sordo implantado tenga dificultades de procesamiento le llevará muy posiblemente a abusar del procesamiento holístico, lo que limita su eficiencia y reduce la velocidad de aprendizaje en determinados ámbitos.

En resumen, el niño sordo no logra hacer un procesamiento fonológico eficiente, y ello le lleva a favorecer el procesamiento holístico lo que reduce su capacidad de avanzar en el desarrollo lingüístico.
  1. Procedimientos para aprender palabras
Los problemas de lenguaje no solo son problemas de procesamiento. Muchas veces, y ese es el caso del sordo implantado, son problemas de aprendizaje. La mayoría de los padres de sordos saben que hay una diferencia clave entre el sordo y el oyente: mientras  el oyente desarrolla el lenguaje sin “ayuda”, al sordo implantado hay que empujarlo: hay que enseñarle más explícitamente lo que el oyente aprende sin esfuerzo. Esto refleja que están usando dos vías de aprendizaje diferente que han sido estudiadas por los psicolingüistas:
  • Aprendizaje implícito/incidental: consiste en aprender nuevas palabras, expresiones, etc. de manera inconsciente, al mismo que tiempo que nos comunicamos.
  • Aprendizaje explícito: consiste en aprender nuevas palabras, expresiones, etc. a través de la enseñanza de un tercero (logopeda, padres) o por nuestro propio empeño en aprender algo (como el adulto que estudia una lengua extranjera).
En el caso del oyente, el aprendizaje de la lengua materna ocurre de manera implícita/incidental. Por el contrario, el aprendizaje de una segunda lengua (especialmente si el aprendiz es adulto) es suele ser explícito.

Lo que los estudios recientes sugieren es que el niño sordo, debido a sus dificultades de procesamiento y a las limitaciones perceptivas, no puede beneficiarse del aprendizaje implícito tanto como quisiéramos. Esto es, por sí mismo le cuesta “pillar al vuelo” nuevas palabras o reconocer las reglas gramaticales. Esto le hace altamente dependiente del aprendizaje explícito.

Las consecuencias prácticas de este hecho son muy importantes. En primer lugar, explica por qué es tan importante la logopedia y la participación activa de la familia.  Pero visto de otra forma, nos da una pista muy interesante para ir al fondo del problema: lo que deberíamos hacer, idealmente, es hacer todo lo posible para que pueda aprender implícitamente.  Más abajo volvemos sobre esta cuestión.

3- "La habilitación"

Una vez hemos repasado la trayectoria evolutiva del niño sordo, podemos plantearnos en qué debe incidir la logopedia. Nuestro objetivo no es hacer un manual de logopedia resumido, lo cual sería además imposible, pero sí  apuntar algunas líneas básicas que se derivan del cuadro evolutivo que acabamos de resumir.

Trabajar en cada momento la habilidad que puede aprender

El niño sordo lleva un ritmo de desarrollo propio, y no sirve de referencia ni su edad auditiva ni su edad cronológica. Así pues, debemos estar muy atentos para ver qué habilidades ha adquirido y qué habilidades le queda por adquirir. Algunas ideas clave en relación con las habilidades son que:
  • En el periodo prelingüístico el IC parece particularmente efectivo para garantizar los retos perceptivos/orales básicos. Entre los contrastes para los que el IC es muy efectivo es el de ruido/silencio. Es claro que debemos ayudar al niño a aprender este contraste con diferentes fuentes de sonido (instrumentos musicales, ruidos ambientales, la voz y sus fluctuaciones). Pero no debemos olvidar que hay información acústica que el IC no da y el niño puede necesitar como el contraste tonal o contrastes lingüísticos que sirven de preparación para el desarrollo lingüístico (como los diferentes rasgos acústicos del sonido. Todo ello sin olvidar favorecer la estimulación cognitiva general, con el fin de que la propia actitud del niño le lleve al uso del lenguaje a través de un aprendizaje auditivo relevante, que es una de las claves para el desarrollo, por ejemplo a través del juego simbólico y las onomatopeyas.
  • En el período lingüístico, es particularmente  importante recordar que el procesamiento fonológico se desarrolla muy lentamente, y que lastra el conjunto del desarrollo lingüístico. Ello hace necesario incidir más sobre este ámbito. Entre los medios para incidir sobre el procesamiento fonológico y la memoria auditiva se incluye todo lo que implique un pequeño reto cognitivo que exija manipular fonemas podría ser una buena actividad. Así, desde los juegos de rimas, aprender palabras nuevas o repetición de pseudopalabras, y más adelante la lectura. Sin embargo, la repetición excesiva puede llevar al aprendizaje holístico que debemos evitar.  
  • El desarrollo léxico es posiblemente el más trabajado por los logopedas. Si bien es necesario para que el niño pueda desarrollar la fonología, debemos tener presente que un abuso de las tareas de denominación no tiene por qué ser efectivo.  Además, el aprendizaje explícito lleva a dominar un léxico formado por palabras más nombres concretos (mesa, silla…) y pocas palabras abstractas (cariño, salud, relajarse…). Del mismo modo, y teniendo en cuenta que el problema clave está en la fonología y no en la comprensión de conceptos en sí, conviene ser cautos con el apoyo visual. Estos apoyos pueden fomentar que el niño aprenda palabras de una manera global (holística) y no analítica. Por el contrario, deberían fomentarse  juegos de interacción, participación, intercambio de turnos, actividades en que el niño sea el protagonista, facilitando la planificación, la inferencia, el colocarse en el lugar del otro (importante para favorecer las habilidades sociales) surgiendo muchísimo lenguaje espontáneo: Cualquier situación puede conllevar aprendizaje de lenguaje.
  • El desarrollo gramatical, en la medida en que está lastrado indirectamente por el procesamiento fonológico, debería  beneficiarse del anterior. Como en el caso del léxico, es difícil instruir explícitamente sobre la gramática.  Por ello, los mismos consejos prácticos son aplicables aquí: juegos de interacción, participación, etc.
Enseñar a aprender (mejor el anzuelo que el pez)

Tal y como hemos visto, buena parte de los problemas del niño sordo derivan de las dificultades de procesamiento fonológico, lo que tiene dos consecuencias:
  • Lo lleva a abusar del procesamiento holístico, a pesar de que ello limita el aprendizaje
  • Lo hace dependiente del aprendizaje explícito
Como hemos visto, basarse en el aprendizaje explícito tiene algunas desventajas,  siendo la más importante la dependencia de la ayuda externa, lo que inevitablemente disminuye el ritmo de aprendizaje. Para romper esta dinámica deberíamos trabajar para que el niño aprenda a aprender. Podemos considerar varios tipos de acciones generales:
  1. Prestar especial atención a las tareas analíticas, y en particular al procesamiento fonológico, pues parece el ámbito que más bloquea el desarrollo del niño. Como apuntábamos antes, si el niño desarrolla unas buenas habilidades fonológicas, el desarrollo léxico y gramatical debería ser producirse de manera natural con escasa intervención logopédica.
  2. Estimular el uso comunicativo del lenguaje.  Los niños aprenden a través del uso, y el desarrollo de la memoria de trabajo depende directamente el uso. En otras palabras, no nos basta con que el niño haga unos ejercicios fonológicos en logopedia y en casa. Necesitamos que el niño sienta el deseo de comunicar lingüísticamente. En la medida en que creamos situaciones funcionales en las que el niño deba usar el lenguaje se crearán las condiciones para que el aprendizaje implícito tenga lugar. 
¿Qué papel juega la familia?

La importancia de la familia es generalmente aceptada por profesionales e investigadores. Sin embargo, por razones éticas obvias, no hay estudios que comparen la progresión de niños en condiciones positivas y niños en condiciones insatisfactorias (pero véase nuestro estudio Moreno-Torres et al., 2011). Ahora bien, como parte de un estudio de grupo en curso hemos podido comprobar los efectos de la falta de implicación familiar sobre el desarrollo de un niño implantado. Omitimos cualquier dato personal porque carece de interés, pero sí podemos decir que el niño no asistió en ningún momento a logopedia, y los padres no hicieron ninguna actividad diferente de la que harían con un oyente. De alguna manera, el peso del desarrollo recayó en la capacidad del implante para poner al niño sordo en igualdad de condiciones que un oyente. De manera resumida, su progresión fue la siguiente:
  • 0-6 meses: Desarrollo muy satisfactorio.  Resultados similares a la media en percepción (Littlears: 29/35), balbuceo canónico (observado a los 6 meses), juego simbólico y producción gestual (MacArthur Inventary). Todo ello, hacía concebir la esperanza de un desarrollo posterior muy satisfactorio.
  • 6-18 meses: aunque lentamente, aparecen las primeras palabras. En un vídeo de lenguaje espontáneo a los 18 meses de implante el niño produce un total de 20 palabras diferentes. A pesar de que ello sugiere que el desarrollo es más lento que en los demás casos, el progreso parece positivo.
  • 24 meses: el lenguaje espontáneo parece más limitado ahora que a los 18 meses. Se le evalúa en pruebas de repetición, pero no se logra completar pruebas de denominación ni de producción espontánea.
  • 30 meses: nuevamente, no resulta posible obtener una muestra de lenguaje espontáneo ni denominación. Debido a que esta toma de datos la realiza otro investigador se decide volver a intentar de nuevo 6 meses después.
  • 36 meses: como a los 24 meses, el niño realiza tareas de repetición. Ello confirma nuevamente que no hay problemas de percepción. Pero los resultados en las pruebas de denominación y lenguaje espontáneo son peores incluso que 18 antes. Ante esta situación, se anima nuevamente a los padres a pedir apoyo profesional.
Aunque no podemos descartar que estas dificultades se deban a un déficit asociado, los datos positivos de los primeros 18 meses parecen descartar esa explicación. Más bien todo indica que las dificultades empiezan cuando el niño empieza a depender más directamente de las habilidades  cognitivas más problemáticas para el niño implantado (aprendizaje implícito). En ese momento, en lugar de continuar desarrollándose, el niño parece empezar a dejar de usar el lenguaje oral con fines comunicativos.  Durante los restantes 18 meses no se observó que el niño recuperara esa tendencia a comunicar.

Creemos que aun siendo un caso extremo ilustra claramente hasta qué punto la familia (guiada por el logopeda) juega un papel clave en el desarrollo del sordo implantado y especialmente en ciertos momentos críticos.  

Conclusiones 

Todos los padres de un niño recién implantado se hacen la siguiente pregunta: ¿qué debo hacer para ayudar a mi hijo?  Tal vez el primer paso para resolver esta duda es consultar a un profesional que nos guíe. Ahora bien, junto a ello, siempre es bueno que los padres comprendan las dificultades reales del niño y el por qué de las medidas que adopta el profesional.

Con el fin de facilitar esa  comprensión, el presente artículo ha resumido algunos de los rasgos que caracterizan el desarrollo inicial del niño sordo implantado prelocutivamente. Podemos  ahora dar respuesta a las preguntas que planteábamos al principio de este texto: 
  • Nuestro hijo ha recibido un implante antes de los 24 meses. ¿Es  nuestro hijo como un oyente?
El implante NO logra que un niño sordo sea como un oyente (aunque lo acerca mucho).
  • ¿Qué diferencias hay?
Hay diferencias en percepción, en cognición y en lenguaje que son causadas por una combinación de causas (pérdida de plasticidad, limitaciones del IC, etc.) La magnitud e importancia de estas diferencias varía mucho de niño a niño. Aunque no son comparables a las del sordo no implantado, sí pueden lastrar el desarrollo de algunos niños, lo que hace obligada la atención logopédica.
  • La logopedia, ¿hasta cuándo?
En el periodo estudiado aquí (los tres primeros años de IC) es indispensable. Una vez el niño entre en la escuela primaria, es el propio logopeda quien debe indicar a los padres si pueden, y cuándo, reducirse las sesiones. No obstante, y como regla general, el niño necesitará ayuda mientras no tenga acceso al mismo nivel de información que el oyente, y mientras no tenga suficiente capacidad de procesamiento cognitivo y lingüístico. En este sentido, conviene recordar el interés de la lectura, que puede ayudar a paliar el  acceso a la información oral en el sordo, y mejorar sus capacidades de procesamiento.
  • Y en casa, ¿debemos hacer algo especial?
Es el logopeda quien debe indicar a los padres qué debe hacer y cómo. Pero si somos conscientes del momento del desarrollo en que se encuentra nuestro hijo, podremos crear naturalmente las situaciones que favorecen el aprendizaje de la lengua oral.

Esperamos que estas respuestas, y el conjunto de la información recogida aquí sirva para que los padres y profesionales puedan abordar con más conocimiento y tranquilidad el reto al que ya se enfrentan día a día. 

Por último, muchos lectores habrán notado además que los datos recogidos son en ocasiones insuficientes. Sin duda. Uno de los retos que tenemos, especialmente en tiempos de crisis, es recoger datos que sirvan para mejorar nuestro conocimiento de la habilitación  del niño implantado, y hacerlos llegar lo antes posible a profesionales y padres.

Referencias
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Conway, C.M., Bauernschmidt, A., Huang, S.S., & Pisoni, D.B. (2010). Implicit statistical learning in language processing: word predictability is the key. Cognition, 114, 356–371.
Conway, C. M., Pisoni, D. B., Anaya, E. M., Karpicke, J., & Henning, S. C. (2011). Implicit sequence learning in deaf children with cochlear implants. Developmental Science14, 69–82.
Le Normand, M. T., y Moreno-Torres, I. (en preparación). Atypical lexical and grammatical development in French children with cochlear implant.
Loizou, P. (2006). "Speech processing in vocoder-centric cochlear implants". In Moller, A. (ed.) Cochlear and Brainstem Implants, Adv. Otorhinolaryngology. Basel, Karger, 64, 109–143
Mampe, Birgit , Friederici, Angela D. , Christophe, Anne, y Wermke, Kathleen (2009)

Newborns’ cry melody is shaped by their native language. Current Biology, 5 1994-1999.
Moreno-Torres, I., Torres, S., & Santana, R. (2010). Lexical and grammatical development in a child with cochlear implant and attention deficit: A case study. Clinical Linguistics and Phonetics, 24, 706-721.
Moreno-Torres, I., Cid, M.M., Santana, R., Ramos, A. (2011).  Estimulación temprana y desarrollo lingüístico en niños sordos con implante coclear: el primer año de experiencia auditiva. Revista de investigación en Logopedia 1, 56-75.
Moreno-Torres, I. (en preparación). Atypical developmental trends in early speech and language of cochlear implant users.
Pisoni, D. B., Conway, C. M., Kronenberger, W. G., Horn, D. L., Karpicke, J., & Henning, S. (2008). Efficacy and effectiveness of cochlear implants in deaf children. En M. Marschark & P. Hauser (Eds.), Deaf cognition: Foundations and outcomes (pp. 52–101). New York: Oxford University Press.
Torres, S., Ruiz-Casas, M. J., Moreno-Torres, I., & Santana, R. (2008). El Modelo oral complementado: descripción y resultados de investigación [Oral complemented model: description and results]. Revista Portuguesa de Psicología, 40, 73-96.

[1]               Algunos de los datos citados en este trabajo se obtuvieron en el marco del Proyecto de Excelencia 2007-SEJ-03119 de la Junta de Andalucía. Nuestro más sincero agradecimiento a todas las familias por su desinteresada  participación. Igualmente, agradecemos a los Dres. Ángel Ramos (Hospital Universitario Las Palmas) y Manuel Sainz (Hospital Virgen de las Nieves, Granada) su inestimable ayuda para ponernos en contacto con las familias participantes. Los autores también desean hacer constar su agradecimiento a  los demás investigadores que formaron parte de dicho estudio: Santiago Torres (U. Málaga), Rafael Santana (U. de Las Palmas de Gran Canarias) y Mª del Mar Cid (Técnico de Investigación del proyecto).  

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