miércoles, 30 de abril de 2014

0543. El implante coclear multicanal español

El implante coclear multicanal español
Como se ha demostrado más de una vez, en el mundo de la investigación a veces existen lineas de trabajo paralelas y coincidentes en el tiempo. En mayo de 1977, el Dr. José Prades Pla realizó, en Barcelona, su primera colocación de un implante coclear multicanal, con tecnología totalmente española, 7 meses antes del equipo austriaco (actualmente MED-EL) y 15 meses antes que los australianos del Profesor Clark (actualmente Cochlear) con unos resultados verdaderamente muy esperanzadores.

El implante coclear multicanal español
Por: Joan Zamora / Federación AICE
24 de abril de 2014 
Djourno, uno de los padres del implante coclear, creía que sus trabajos para restaurar la audición a los sordos eran para el beneficio de la humanidad y que por ello no podía lucrarse con los mismos, así que no registró su invención y se negó a vender los derechos a las firmas comerciales. Posiblemente por esto, al quedarse sin fondos económicos para su investigación, no pudo continuar implantando. Sin embargo, continuó estimulando el oído con lo que sería posteriormente el Test de Estimulación del Promontorio, que se ha utilizado a la hora de seleccionar a los candidatos para saber si el implante tendría posibilidades de éxito.
En 1958, Maspetiol, otro médico francés, implanta a una paciente de origen vietnamita con resultados similares a los de Djourno. Luego de esto, a partir de 1959 se deja de implantar en Francia.
Fotografía del Dr. william F. HouseDespués de las experiencias de Djourno, diversos equipos quisieron continuar las líneas de investigación iniciadas. Hacia 1960, el Dr. William House, de Los Ángeles (EE.UU.), inició una serie de experimentos con estimulación monocanal y multicanal en colaboración con los hermanos James H. Doyle y el Dr. John B. Doyle, Jr. En 1961, House realizó el primer implante coclear monocanal en un paciente con sordera profunda por otoesclerosis avanzada. Ésta es la primera colocación de electrodos dentro de la cóclea.
Blair Simmons, de la Stanford University, en San Francisco (EE.UU.), en 1964, implanta a un paciente con múltiples electrodos pero los resultados no son muy alentadores y por ello abandona su proyecto.
Michelson, en 1968, inserta electrodos dentro de la cóclea de animales y demuestra contra lo que se creía que estos se pueden mantener durante mucho tiempo en la misma sin que produzca daño a sus células.
En los años 60 hubieron diversos avances que tuvieron un impacto significativo sobre la evolución de los implantes cocleares. El microscopio quirúrgico abrió un amplio abanico de posibilidades. El Dr. House realizó algunos trabajos iniciales sobre el neurinoma del acústico que llamaron la atención del español, recién nombrado Jefe de Servicio del Hospital de la Cruz Roja de Barcelona, Dr. José Prades Pla. Ambos doctores iniciaron una cooperación profesional, que se convirtió en amistad personal, que hizo que colaboraran y se visitaran mutuamente en repetidas ocasiones.
Hacia finales de la década de los 60, House implanta varios electrodos en el interior de la cóclea de Charles Graser, un profesor de secundaria que se queda sordo como consecuencia de la estreptomicina. En aquel entonces los cables salían a través de la piel y se conectaban a computadoras y generadores de estímulo eléctrico que ocupaban todo un escritorio.
El Dr. House logra en mayo del 1972 el primer implante portátil, que el paciente podía llevar por sí mismo permanentemente. En ese entonces los cables de los electrodos llegaban a una especie de enchufe de baquelita que atornillado al hueso de detrás de la oreja, salía a través de la piel. Como es lógico, eran frecuentes las infecciones de la piel alrededor de este enchufe.
En el Congreso Mundial de ORL celebrado en Venecia el año 1973, el Dr. House presenta los resultados de sus investigaciones sobre el implante coclear. El Dr. House funda entonces varios centros de co-investigadores dentro de Estados Unidos y también en el extranjero. Unos más formales, supervisados por la FDA de EE.UU. (el Departamento de Control de Alimentos y Medicamentos), como el creado con el Hospital Británico de Buenos Aires, donde en 1979 se realiza el primer implante de Latinoamérica, de un solo canal y que sólo permitía discriminar ruidos y ayudar a la labiolectura. Otros más personales, relacionados con los contactos profesionales establecidos a lo largo de los años.
En estos años, diversos científicos desarrollaron implantes cocleares. Entre estos estaban Schindler, Merzenich y Michealson en EE.UU., Chouard en Francia, Banfi en Alemania y Burian en Austria.
Fotografía del Dr. José Prades PlaEl Dr. José Prades Pla creó en el año 1972 el Laboratorio de Disección del Hueso Temporal, que fue el primero de Europa y el segundo a escala mundial, con 17 microscopios de cirugía y todo el material necesario para la enseñanza práctica de la microcirugía del oído y endonasal. Por su interés en la otoneurocirugía había estado en Los Ángeles, con el Dr. William House, y contribuyó al desarrollo de la cirugía del neurinoma en España, mediante su propia experiencia quirúrgica y la realización de múltiples cursos sobre el tema. De su relación personal con House surgió otro tema que despertó el interés del Dr. Prades y fue la investigación sobre estimulación bioeléctrica coclear en el tratamiento de las hipoacusias neurosensoriales.
Curso de cirugía del oído 1966El Dr. Prades era un hombre con una amplia experiencia, gran habilidad quirúrgica y notable presencia internacional. Destacaba por tener una visión innovadora que le permitió avanzarse en muchas materias a su tiempo. Como ejemplo podemos mencionar que lo que hoy se conoce como Cirugía Mayor Ambulatoria ya la realizaba él desde la década de los 60 y hacía la mayor parte de sus cirugías de forma ambulatoria, incluyendo toda la cirugía del oído (colesteatoma, del saco endolinfático, estapedectomias,…).
En enero de 1977 manifestó en un Congreso que la estimulación unipolar preconizada por House, Urban y Brackmann y la bipolar de Merzenich le parecían, desde el punto de vista electrofísico, extremadamente limitada para la detección de la señal. Por ello, presentó un implante multicanal de 8 electrodos experimental, aunque desde el punto de vista electrónico podían ser aumentados si la experiencia les demostraba que no eran suficientes para los sonidos complejos.
Esquema implante coclear del Dr. PradesEn mayo de 1977 realizaron la primera experiencia de un implante coclear multicanal en España colocando 4 electrodos de platino iridio, con cobertura de teflón y un diámetro de 0,17 mm., en 4 aberturas cocleares que correspondían a las zonas de las frecuencias 250, 500, 1.300 y 4.000.
Un quinto electrodo indiferente para masa, fue colocado en el músculo temporal. El conector exterior para la primera experiencia se obtuvo a partir de una barra de teflón torneada, por la buena tolerancia de dicho material y por ser posible su esterilización a altas temperaturas; pero Datos del Dr. Pradespor la posible dilatación con el tiempo, para la segunda y tercera experiencia dicho conector se fabricó a partir de un conglomerado de nailon, que se esterilizó con formaldehído y que presentaba unas características de resistencia superiores al teflón, sin alteraciones por el tiempo. La tecnología era totalmente española, con la colaboración del ingeniero Ramón Colomina. Éste se había desplazado a Los Ángeles para conocer los trabajos que allí se realizaban y conocer los trabajos de Jack Urban, el ingeniero que colaboraba con el Dr. House.
Electro múltipleEulàlia Estapé, de 35 años y sorda desde los 5 años por estreptomicina, con una aceptable lectura labial, fue la primera paciente del Dr. Prades.
El microamplificador exterior con un tamaño de un paquete de cigarrillos, tenía 4 circuitos integrados que estimulaban respectivamente cada uno de los electrodos implantados al que añadieron un control automático de volumen de respuesta rápida que permitía una estimulación a nivel constante tanto para las estimulaciones fuertes como para las de poca intensidad.
Al cabo de un mes de la intervención se efectuó la primera estimulación, mediante la aplicación a los electrodos de señales eléctricas con tonos puros y con diferentes frecuencias.
Circuito electrónicoEn el 74 Congreso de la Sociedad Francesa de ORL, celebrado en París en octubre de 1977, presentaron las siguientes conclusiones: que la implantación multicanal intracoclear permanente por vía transmeatal no ofrece dificultades desde el punto de vista quirúrgico y permite la colocación de los electrodos en una posición apropiada para su estimulación correcta; que la tolerancia a los electrodos es perfecta sin causar problemas al paciente; que los sistemas de estimulación empleados en esta experiencia permiten una discriminación progresiva por parte del paciente; que cuando el aprendizaje por parte del paciente del nuevo código sea suficiente para una inteligibilidad útil, podrá tener un transductor subcutáneo para el envío de la señal acústica que hará superfluo el cable de unión entre el estimulador y el implante; que desde el punto de vista psíquico, esta experiencia es positiva, ya que el paciente está más optimista, por sus contactos con el mundo exterior. En definitiva que un campo lleno de posibilidades se abría para el tratamiento de determinadas hipoacusias neurosensoriales.
comparación de estimulaciónA los 11 meses de la implantación, Eulàlia, reconocía la voz de los 5 miembros de su familia, la de sus colegas del trabajo y la de los miembros del equipo médico y de rehabilitación. Con un error de sólo el 5% reconocía 270 palabras y al dedicar parte del tiempo de la rehabilitación a la audición de música, distinguía perfectamente los instrumentos básicos. Repetía las frases de 6 palabras con un error del 20%. Mejoró su carácter y su pronunciación. La banda de discriminación en esta experiencia fue entre 200 y 1.100, lo que obligó a una concentración importante para la verdadera comprensión de la palabra. No aparecieron problemas de infección.
Conector para estimulaciónEn las siguientes intervenciones decidieron utilizar electrodos bipolares para intentar mejorar la discriminación.
La segunda y tercera implantación se realizaron en abril de 1978. En estos casos fueron 4 electrodos bipolares, con la misma técnica quirúrgica. Los pacientes, de 26 y 28 años, también tenían la sordera por estreptomicina, ya que consideraban que los resultados serían mejores en sorderas de esta tipología.
En el Congreso de la SEORL del año 1978, celebrado en Santiago de Compostela se presentaron los resultados y les dieron el Premio Antoli Candela.
Página del Periódico La Vanguardia 8 de abril 1979El periódico “La Vanguardia”, en un artículo a página completa, el domingo 8 de abril de 1979, publicaba “En España tres personas hasta hace poco condenadas a la más triste sordera, pueden ya oír gracias a la implantación de un ingenio electrónico directamente a su nervio auditivo. Este sofisticado procedimiento terapéutico de la sordera, hibrido de la microcirugía y la microelectrónica, se halla en sus inicios y solamente se ha aplicado en todo el mundo en menos de un centenar de casos. Cuarenta de ellos en Estados Unidos, otros cuarenta en Francia y el resto en Australia, Gran Bretaña, Austria, Dinamarca, Suiza y España.
En nuestro país, tan solo en Barcelona existe un equipo en el Servicio de Cirugía Funcional del Oído del Hospital de la Cruz Roja, dirigido por el Dr. J. Prades y constituido por los doctores J. Bosch y R. Colomina y el ingeniero A. Monferrè que realiza un trabajo pionero en esta superespecializada actividad.”
El equipo de Hochmair (actualmente MED-EL), en aquel entonces con el Profesor Burian realizó la primera implantación en humanos (el implante denominado con el nombre de Viena) en diciembre de 1977 y el equipo de Clark (actualmente Cochlear) el 1 de agosto de 1978, en un desarrollo prácticamente paralelo. En esas fechas el equipo español del Dr. Prades, ya llevaba 3 implantaciones, el primero con 7 meses de anticipación a los austriacos y 15 a los australianos, y con resultados muy esperanzadores.
En 1978 el Dr. Prades fue invitado como profesor en el curso de Microcirugía del oído en el Hospital Foch de París, en el que fue el primer curso internacional de implantes cocleares.
Lamentablemente el Dr. Prades murió prematuramente a los 60 años, en Barcelona, el 3 de septiembre de 1979.
El cuarto caso español ya fue en mayo de 1980 y esta vez fue con un estimulador subcutáneo para evitar los problemas de los conectores exteriores. El electrodo fue bipolar.
Todos los pacientes mejoraron su pronunciación, aunque sin obtener una discriminación y comprensión conversacional. Pero por otra parte podían reconocer e identificar por la tonalidad de la voz a las personas de su entorno familiar, reconocer ruidos, e identificar instrumentos musicales en una composición musical, por lo que consideraban la experiencia positiva y aconsejable.
Ya trabajaban en multielectrodos estimulados cada uno independientemente tanto en sensibilidad como en rango de frecuencias. Transmisión por inducción con frecuencia modulada.
Al desaparecer el Dr. Prades, el equipo, al no contar con nadie con dedicación y su habilidad quirúrgica, no continuó la investigación.
Posteriormente, del año 1989 al 1992, el Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIS), colaborando con el Centro Nacional de Microelectrónica (CNM) de la Universidad Autónoma de Barcelona decidió investigar sobre los implantes cocleares.
El investigador principal fue el Dr. Jordi Aguiló y como Coordinadora de los trabajos actuó la Dra. Rosa Villa en el proyecto “Estudio Combinado de la estimulación bioeléctrica coclear y vibrotáctil para el tratamiento de la sordera neurosensorial profunda” financiado por la Dirección General de Investigación Científica y Técnica (DGICYT – FIS (PM88-0203-C02-020).
Para ello se compraron un implante coclear Ineraid y tres implantes Cochlear, los cuatro a través de GAES, uno para su disección y los otros para implantar a pacientes, a los cuales se les informó del carácter de investigación que tenía la operación. El coste de los implantes cocleares se llevó la mayor parte de los recursos financiados. Para realizar la operación, los científicos del CNM necesitaban un equipo quirúrgico que la realizara. Se plantearon dos alter- nativas, el equipo del desaparecido Dr. Prades, del Hospital de la Cruz Roja, por su experiencia previa y el equipo del Dr. Emilio García-Ibáñez que había realizado implantes cocleares 3MHouse, en los años 85 y 86. Por diversos motivos finalmente el elegido fue el equipo de la Cruz Roja.
Se realizaron tres operaciones en tres pacientes a finales del 1989. Realizada la operación no se obtuvo ninguna respuesta de ninguno de los usuarios, a pesar del esfuerzo del equipo investigador y de la Dra. Villa. Incluso se llamó a los responsables de Cochlear, y acudió el Área Manager para España, el Dr. Bernd Hose. Tras comprobar que el aparato funcionaba, no indicó la causa de la falta de respuesta y los investigadores abandonaron el tema. Posiblemente, el Dr. Hose, al detectar la investigación del CNM, no consensuada con Cochlear, presupuso un intento de espionaje de los secretos técnicos de los aparatos, en un periodo inicial de la comercialización, en que existían diversos equipos investigadores que podían ser futuros competidores. Tengamos presente que el Dr. Emilio García-Ibáñez había realizado la primera implantación con un aparato de la casa Cochlear, en España, a Teresa G.G., en enero de 1989.
De los tres usuarios realizados, a una señora de Cádiz se le retiró la parte interna, el Ineraid que había producido una pequeña parálisis facial también se retiró y al otro usuario, al no presentar problemas, se le dejó.
Posteriormente a estas fechas Cochlear decidió dar la exclusiva de la distribución de sus implantes, para España, a GAES, con un programa de desarrollo restrictivo, con pocos centros implantadores y muy fidelizados a la marca.
A finales del 94, Jose Mª, que así se llama el usuario implantado el 7 de diciembre de 1989, a quien se le había dejado la parte interna, contactó con uno de los voluntarios de AICE y comentó que llevaba un implante coclear, pero que no le funcionaba. Desde la Federación AICE siempre estamos interesados en todos los implantados, y especialmente los que presentan fallos, para saber sus causas e intentar que no se vuelvan a repetir. Solicitamos y conseguimos que el Dr. Clarós, de Barcelona, ciudad donde vivía el usuario, lo visitara y detectara la causa de la falta de resultados.
Para resolver el problema era necesario volver a intervenir. El Dr. Clarós se ofreció a realizarlo gratuitamente, pero era necesaria otra parte interior de Cochlear. Inicialmente Cochlear se resistió, dando como motivo que ya habían pasado los 5 años de garantía del aparato, pero finalmente Bernd Hose, en nombre de Cochlear, aceptó suministrar una nueva parte interior. La parte exterior se recuperó, del CNM, gracias a la intervención de la Dra. Villa. En julio de 1995 se realizó la operación y José Mª, sordo prelocutivo, de 33 años en aquella fecha, tuvo y sigue teniendo un muy buen aprovechamiento de su implante coclear, llegando a hablar por teléfono con sus familiares. Este año, nos ha acompañado en los actos de celebración del Día Internacional del Implante Coclear 2014, con su familia.
Por todo lo descrito anteriormente podemos afi rmar que el primer implante coclear multicanal, en España, se colocó en mayo de 1977 y que la desaparición prematura del Dr. Prades cercenó la posibilidad real de un implante coclear español. Para poder disfrutar de la realidad del implante coclear actual, muchos grandes profesionales han dejado parte de su vida en estas investigaciones y que la gran mayoría no lograron su objetivo ni el reconocimiento que su esfuerzo merecía. Sirva este artículo en un merecido reconocimiento público a su trabajo.
Queremos agradecer públicamente la colaboración de la Dra. Zorita Piera, de los hijos del Dr. Prades, del Ingeniero Ramón Colomina y de la Dra. Villa, por su ayuda en la investigación que ha llevado a la realización de este artículo.
Bibliografía
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